半岛体育官方网站国家医保局新规征意见：违规开药、不开集采药或扣医师分

　　半岛体育官方网站国家医保局新规征意见：违规开药、不开集采药或扣医师分近日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》（下称“指导意见”）公开征求意见的公告，明确管理对象主要为定点医疗机构为参保人提供医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员和定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的药师。

　　这意味着，医保支付中存在的问题追责的对象不仅仅包括医务人员，还包括零售药店中执业药师、中药师。

　　奥一新闻从附件信息梳理发现，本次文件规定，欺保或者违规违法的医师半岛体育官方网站、药师等将直接面临中止或终止医保支付资格。

　　医改专家徐毓才接受媒体采访时表示，医保基金使用不规范，很多情况下是医务人员具体的医疗行为，将管理对象延伸到个人，更有利于规范医保基金使用。

　　计分原则显示，根据违规行为轻重，计分分为1-3分、4-6分、7-9三档。每一档中，再分别根据一般半岛体育官方网站、重要、主要的责任程度给出不同计分。在同一次监督检查中，相关责任人员若有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。一年记分超过9分或连续两年记分超6分，将中止登记备案状态1-6个月；若一年记分达12分或连续两年记分超9分，则登记备案状态将变更为终止，且一年内不得再次申请登记备案。

　　在此次发布的指导意见附件中，将登记备案状态分为正常、中止、终止三种。而登记备案状态中止指的是，除了急诊、抢救等特殊情形，相关责任人员在中止期内不得开展涉及医保基金使用的医药服务，中止期间提供服务发生的医保费用不予结算。登记备案状态终止的相关责任人员则不得开展涉及医保基金使用的医药服务，终止相关责任人员提供服务发生的医保费用结算。

　　医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，在国家医保局发布上述指导意见之前，已有多地制定并实施医保医师管理办法。

　　2019年10月，蚌埠市医保局发布《蚌埠市医疗保障协议医师管理办法（试行）》及实施细则；2020年7月，衢州市医保局发布《衢州市基本医疗保险协议医师管理暂行办法》；2022年4月，舟山市医保局发布《舟山市医保医师协议管理实施细则》；2022年9月，海南省医保局发布《海南省医疗保障协议医师管理暂行办法》，并于今年1月1日开始实施。

　　各地已经实施的医保医师管理办法中，细化了医保医师可能的违规行为，均采用积分制或者记分制度进行管理考核，并且对医保医师个人信息进行登记备案。此次国家医保局发布的指导意见吸纳了各地已实行的管理办法，意在全国范围内建立起医保医师管理制度。

　　指导意见中还提到，要求各省级、地市、县级医疗保障行政部门负责统筹推进并规范本行政区域相关人员医保支付资格管理工作，可与医保基金信用管理相结合，加强对医疗保障经办机构落实支付资格管理工作的监督检查。各省级医疗保障部门应根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据和中止期限等，确保落地实施。

　　河源市医保部门根据群众举报投诉，发现河源绿洲中医医院存在诱导他人虚假就医、挂床住院、提供不必要的医药服务、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，涉及金额65205.6元。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正违法违规行为，退回违法违规使用医保基金65205.6元；2.对当事人处以罚款人民币107754.36元。

　　湛江市医保部门根据有关线索调查发现，湛江好好医院存在重复收费、串换项目收费、过度诊疗等违法违规行为，涉及金额28175.18元。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正违法违规行为，退回违法违规使用医保基金28175.18元；2.对当事人处以罚款人民币69612.53元。3.暂停当事人血液透析项目医保服务6个月。

　　广州市医保部门根据举报线索，查实广州市柒玖医疗门诊部存在未执行实名就医造成医保基金损失的违法行为。当事人引导参保人将职工门诊统筹额度预先记账，并折算成无记名无标识面值的“中医理疗券”，参保人后续根据需要预约使用理疗券，在理疗券实际使用过程中，存在非记账参保人使用情况，涉及金额77862.08元。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正违法违规行为，退回违法违规使用医保基金77862.08元；2.对当事人处以违法违规使用医保基金金额1倍罚款。

　　深圳市医保部门根据群众举报，调查发现胡某在2023年2月8日至3月25日间，通过笋西德康社康虚构医药服务项目，套刷参保人董某等3人的医保卡，涉及骗取医疗保障基金支出26100元。

　　梅州市医保部门根据专项检查线索，发现五华康泰精神病医院涉嫌存在超标准收费、无资质开展诊疗、未按规定保存财务账目、无药品耗材出入库记录等违法违规使用医保基金行为，涉及金额2282668.05元。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正违法违规行为，退回违法违规使用医保基金2282668.05元；2.对当事人处以罚款人民币1141334.03元；3.对未按规定保管财务账目、药品和医用耗材出入库记录的违法行为处2万元罚款。

　　阳江市医保部门根据群众举报，发现黄某冒用他人特殊门诊待遇，多次到医院就医、购药，涉及骗取医疗保障基金166499.53元。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.追回被骗取的医疗保障基金166499.53元；2.将此案移送公安机关调查处理。

　　根据审计部门移交线索，潮州市医保部门经调查发现，潮州市北斗肾病医院院长陈某在该院任职期间，通过向患者推广免费住院政策：免费检查身体、免费开药，吸引患者在非必要住院前提下办理住院。住院期间，住院医生采用虚构床位、虚构医疗服务、检查项目等方式增加患者住院费用，并通过医保进行报销抵用患者住院费用，涉及金额10319.46元。

　　依据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正违法违规行为，退回违法违规使用医保基金10319.46元；2.对当事人处以罚款人民币36118.11元；3.暂停综合内科医保服务9个月；4.取消6名相关责任医生6个月处方权；5.将陈某移交公安机关调查处理。

　　根据审计部门移交线索，云浮市医保部门经调查发现，云浮民安精神病医院存在过度诊疗等违法违规行为，涉及金额3186900元。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，当地医保部门作出以下处理1.责令当事人立即改正违法行为,退回违法违规使用医保基金金额3186900元;2.对当事人处以罚款人民币62000元。

　　汕尾市医保部门在日常检查中发现，海丰县海城代强药店负责人陈某，存在伙同他人协助参保人进行医保基金套现并参与利益分配等违法行为。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，当地医保部门作出以下处理：1.拒付当事人当月医保结算费用44433.5元；2.解除与当事人医保服务协议；3.将该案移交公安机关进一步查处。

　　深圳市医保部门在复核参保人罗某医保报销过程中发现其涉嫌通过造假骗取医保基金，调查发现罗某于2021年1月至2022年12月间在深圳、衡阳两地重复参保，并通过使用伪造增值税普通骗取医保基金半岛体育官方网站，涉及金额28062.01元。

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，当地医保部门将该案移送公安机关依法处理。